SESSÃO 05: Fichamentos de Pedro Basílio

Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos

BENSEÑOR, I. M. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. São Paulo. 2013, p. 236-241.

“A principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico.” (p. 237)

“No cenário da medicina ambulatorial inglesa, mostrou em 80 pacientes que a anamnese isolada era responsável por 82,5% dos diagnósticos [...]” (p. 237)

“A conclusão do estudo é que não se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os exames complementares em função da queixa.” (p. 237)

[Citando dados de diversos países o texto explana que a anamnese é a maior responsável pelo diagnostico dos pacientes.]

“David Sackett que foi o principal criador dessa iniciativa afirma que a anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas, e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças que poderiam levar a morte.” (p. 237-238)

“Para interpretação de um teste diagnóstico é necessário o conhecimento de algumas definições a partir de uma tabela 2x2. Os resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações: (1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença; (2) falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença; (3) verdadeiro negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que realmente não a possui; (4) falso-negativo, ao descartar a doença ela está presente.” (p. 238)

“Não existe nenhum conflito entre a anamese, o exame clínico e os exames complementares. Todos tem seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que deve ser mantida e começar pela anamese e terminar pelos exames complementares.” (p. 240)

“A interpretação das informações coletadas na anamnese e no exame clínico como testes diagnósticos refina o papel desses componentes da investigação clínica em relação ao diagnóstico final. Saber que a percussão do baço tende a ser positiva (teste falso-positivo) no paciente que acabou de se alimentar por causa do estômago cheio e não porque o baço está realmente aumentado, auxilia na investigação diagnóstica. Antes de pedir um exame de ultrassonografia para confirmar o diagnóstico de esplenomegalia, talvez seja melhor fazer a percussão no dia seguinte com o paciente em jejum. Outra questão é a da priorização dos exames complementares para quem tem mais necessidade. Os gastos com saúde são finitos e limitados ao orçamento de prefeituras, estados e do país como um todo. Mesmo em um hospital terciário há restrições a realização desses exames causada pela grande procura e o número de aparelhos e de operadores disponíveis. A utilização desse tipo de ferramenta permite uma priorização dos pacientes que mais precisarão do exame complementar, e como consequência, leva a um melhor gerenciamento do sistema de saúde como um todo.” (p. 240)

As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica.

As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - J. bras. pneu-mol. vol.32 suppl. 6 São Paulo Nov. 2006: 403-410.

“A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias [...]Este sintoma produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e familiar, incontinência urinária, constrangimento público e prejuízo do sono [...]” (p. 403)

“Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas. Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas. Crônica: tosse com duração maior que oito semanas.”  (p. 403)

“Existem dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo. O primeiro é o clearance mucociliar, através do qual os movimentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, uma fina camada de muco com partículas a serem depuradas. A tosse, ocorrendo por meio de ato reflexo, é o segundo mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores, podendo ser voluntária ou involuntária.” (p. 403)

“Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções das vias aéreas [...]proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos [...]proteção contra arritmias potencialmente fatais [...]” (p. 403)

“O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento.” (p. 403)

“Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse. [...]Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos, e ativação do diafragma e dos músculos da parede torácica e abdominal que [...]comprimem as vias aéreas e os pulmões. Na fase expiratória há uma abertura súbita da glote com saída do ar em alta velocidade [...]” (p. 403)

“São mecanismos de supressão ou de diminuição da efetividade da tosse: a presença de anormalidades ou alterações no arco reflexo, que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos, principalmente após estimulação repetitiva, o que pode ser observado em crianças ou idosos que aspiraram corpos estranhos e apresentam muita tosse nos primeiros dias e depois diminuição ou cessação do ato de tossir” (p. 403)

“O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores.” (p. 404)

“Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas, da laringe até a carina, e nos brônquios, e podem ser estimulados por mecanismos químicos (gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos), térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística).” (p. 404)

“As principais causas de tosse crônica podem guardar entre si a característica comum de haver envolvimento inflamatório incidindo nas vias aéreas.” (p. 405)

“[...]as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas.” (p. 406)

“Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria das vezes, sem a necessidade de investigação adicional ou de tentativas terapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físico a primeira etapa na investigação da tosse crônica. Estes dois instrumentos têm sido úteis no diagnóstico da tosse em até 70% dos casos [...]” (p. 409

“A tosse seca ou pouco produtiva é um dos maiores desafios diagnósticos.” (p. 409)