Texto: BENSEÑOR IM. Anamnese, exame clínico e exames
complementares como testes diagnósticos. Rev. Med., 4:236-241, 2013.
“As principais ferramentas de que o médico dispõe para fazer
o diagnóstico do paciente são anamnese e exame clínico.” (p. 236)
“O exame de laboratório ou de
imagem, sempre traz informação sobre a sensibilidade e a especificidade do
método; mas não se costuma ensinar a sensibilidade e a especificidade de dados
de anamnese ou de manobras do exame clínico.” (p. 236)
“Na época, ao ser encaminhado
para uma unidade de referência no serviço de saúde inglês, o paciente era submetido
a uma série de exames de rotina que incluíam hemograma e urina I, entre outros,
sempre com resultados negativos e levando ao aumento dos custos. A conclusão do
estudo é que não se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os
exames complementares em função da queixa” (p.236)
“De forma geral, quando nos
ensinam sobre um exame de laboratório ou de imagem, sempre recebemos a informação
sobre a sensibilidade e a especificidade doTeste; mas quando pensamos em um
dado de anamnese ou de alguma manobra do exame clínico nunca temos essa informação
embora tanto os dados da anamese quanto os dados do exame clínico também tenham
suas respectivas
Sensibilidade e especificidade. Isso
de uma forma geral não é ensinado no curso médico”. (p.237)
“Na década de 90 foi iniciado um
movimento a favor da implementação de uma metodologia científica rigorosa aos
estudos diagnósticos com avaliação de todas as informações da anamese e
manobras do exame físico na atenção primária, secundária e terciária” (p. 237
“David
Sackett6 que foi o principal criador dessa iniciativa afirma que a anamnese e o
exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele necessita para Fazer
o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas, e permite
ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças que poderiam
levar a morte. Além disso, tirar uma história e realizar um exame físico são elementos
venerados da arte da medicina, sendo a melhor série de testes diagnósticos que
já existiram permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de
doenças que poderiam levar a morte. Além disso, tirar uma história e realizar
um exame físico são elementos venerados da arte da medicina, sendo a melhor série
de testes diagnósticos que já existiram.” (p. 237)
“(...) há dois
séculos atrás, ciência e arte se misturam e se completam” (p. 237) outros autores têm publicado
artigos avaliando de forma científica a arte da Anamnese e do exame físico em
várias áreas médicas, mas ainda são poucos os estudos nessa área “(p. 238)
“Não existe
nenhum conflito entre a anamese, o exame clínico e os exames complementares.
Todos tem seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma
Ordenação que
deve ser mantida e começar pela anamese terminar pelos exames complementares. A
interpretação das informações coletadas na anamnese e no exame clínico como
testes diagnósticos refina o papel desses componentes da investigação clínica
em relação ao diagnóstico final Saber que a percussão do baço tende a ser
positiva (teste falso-positivo) no paciente que acabou de se alimentar por causa
do estômago cheio e não porque o baço está realmente aumentado, auxilia na
investigação diagnóstica. Antes de pedir um exame de ultrassonografia para
confirmar o diagnóstico de esplenomegalia, talvez seja melhor fazer a percussão
no dia seguinte com o paciente em jejum. Outra questão é a da priorização dos
exames complementares para quem tem mais necessidade. Os gastos com saúde são
finitos
e limitados ao
orçamento de prefeituras, estados e do país como um todo. Mesmo em um hospital
terciário há restrições a realização desses exames causada pela grande procura e
o número de aparelhos e de operadores disponíveis. A utilização desse tipo de
ferramenta permite uma priorização dos pacientes que mais precisarão do exame
complementar, e como consequência, leva a um melhor gerenciamento do
Sistema de saúde
como um todo”( p.240)
Texto: As
Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - J. bras. pneumol. vol.32 suppl.
6 São Paulo Nov. 2006: 403-410. Acesso em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.
“A tosse constitui um sintoma de
uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares e por isto
mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por
atendimento médico. Este sintoma produz impacto social negativo,
Intolerância no trabalho e
familiar, incontinência, constrangimento público e prejuízo do
Sono, promovendo grande absenteísmo
ao trabalho e escolar, além de gerar grande custo em exames subsidiários e com
medicamentos”. ( p.403)
“Os principais benefícios da tosse
são: eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva
pleural” (p,403)
“O ato de tossir está sob controle
voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e
expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento”. (p. 403)
“O reflexo da tosse envolve cinco
grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse,
nervos eferentes e músculos efetores” (p.403).
“Até hoje não se conhece o local
exato do centro da tosse.O centro da tosse pode estar presente ao longo de sua
extensão, já que ainda faltam evidências significativas capazes de definir sua
localização precisa no encéfalo”) (p.404)
“Apesar da falta de estudos
prospectivos com grande casuística, a experiência clínica indica que as maiores
causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em
especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para traqueobronquites
agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e
irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) e rinossinusites. Além dessas entidades com baixo risco de
complicações outras doenças potencialmente graves como pneumonias, edema
pulmonar por insuficiência ventricular esquerda,
embolia pulmonar e exacerbações graves de asma e DPOC podem manifestar-se com
tosse aguda e, ao contrário das causas anteriores, necessitam de intervenção
precoce devido ao risco de complicações” (p,404)
“A
inflamação da mucosa brônquica tem sido confirmada também por biópsia nos
portadores de tosse crônica sem correlação com as etiologias mais comuns, como
asma, doença do refluxo gastresofágico, síndrome do gotejamento pós-natal,
bronquite crônica, bronquiectasias ou uso de inibidores da enzima conversora de
angiotensina” (p, 405)
“Destarte,
a fisiopatologia da tosse crônica reúne um grupo de anormalidades que
interferem no delicado arco reflexo, ativando receptores de fibras aferentes,
notadamente relacionadas ao nervo vago” (p.405).
“Ressaltamos
que a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos auxilia na realização do
diagnóstico diferencial dentre as diversas causas de tosse, bem como no
estabelecimento do planejamento terapêutico, o que favorece a obtenção de
melhores respostas clínicas” (p. 405).
“Apesar da falta de estudos
prospectivos com grande casuística, a experiência clínica indica que as maiores
causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em
especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as
traqueo bronquites agudas Outras causas comuns são as sinusites agudas,
exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como
asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites.” ( p. 406)
“O diagnóstico é altamente
sugestivo em pacientes com doença das vias aéreas superiores caracterizada predominantemente
por tosse, sintomas nasais como minoria mucosa ou hialina, espirros, obstrução
nasal e drenagem pós-nasal de secreções, concomitantes a lacrimejamento,
irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.” ( p.406)
“Na etiologia estão envolvidos mais de
200 vírus, em especial rinovírus, coronavírus, para influenza, vírus
respiratório sincicial, adenovírus e enterovírus” (p. 406).
“Os anti-histamínicos de primeira
geração associados a descongestionantes de longa duração são Os medicamentos
mais eficazes para o tratamento. Antitussígenos periféricos, expectorantes e mucolíticos
têm pouco valor no tratamento da tosse aguda. Os antibióticos não devem ser
usados de rotina, apesar da grande dificuldade de diferenciação entre resfriado
e sinusite bacteriana, e desta complicar o resfriado em 1% a 5% dos casos” (p.406)
“A traqueobronquite aguda é
responsável por mais de 10 milhões de consultas médicas por ano
Nos EUA. Apesar de todos os avanços
na área da saúde, persiste como um dos maiores motivos de uso desnecessário de
antibióticos” (p.406).
“A etiologia é viral na maioria dos
casos, especialmente por influenza A e B, parainfluenza e vírus respiratório
sincicial. Em menos de 10% das bronquites agudas são identificadas bactérias e nestes
casos as mais comuns são o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e
ocasionalmente a Bordetella pertussis.” (p. 406)
“Quanto ao tratamento, não existe
medicação eficiente para a tosse da bronquite aguda Os antitussígenos têm
pequeno efeito e os mucolíticos não são indicados. (16) Bronco dilatadores
podem ser úteis se houver indícios clínicos ou funcionais de obstrução do fluxo
aéreo” (p. 407)
“A rinossinusites aguda viral é
pelo menos vinte vezes mais frequente do que a bacteriana e ambas são causas
comuns de tosse aguda O acometimento dos seios da face é comum nos resfriados,
gripes e exacerbações das rinites. A rinossinusites bacteriana complica de 1% a
5% das infecções virais de vias aéreas superiores. A suspeita de rinossinusites
bacteriana deve
Ocorrer quando os sintomas de uma
virose das vias aéreas superiores pioram após o quinto dia ou persistem por
mais de dez dias. A presença de dois ou mais sinais maiores ou de um sinal
maior e dois menores são altamente sugestivos de sinusite aguda. (21-22) São
sinais maiores:
Cefaleia, dor ou pressão facial,
obstrução ou congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal purulenta, hiposmia
ou anosmia, e secreção nasal ou pós-nasal purulenta ao exame. São sinais
menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão nos ouvidos e tosse”
(p. 407)
“Não há necessidade de tratamento
da sinusite viral que apresenta sintomas leves e resolução espontânea. Para as
sinusites bacterianas preconiza-se amoxicilina por sete a dez dias. Dependendo
da resistência local, evolução e uso prévio de antibióticos, podem ser usados amoxicilina
com clavulanato, clavulanato,
macrolídeos, cefalosporina de segunda geração
e até quinolonas respiratórias
(moxifloxacina e levofloxacina).(23) A solução salina isotônica
Ou hipertônica e os
vasoconstrictores sistêmicos podem ser usados por poucos dias. Os corticosteroides
orais devem ser reservados para casos mais graves, com grande edema das mucosas
e por curto período de tempo, inferior a sete dias” (p.407).
“O diagnóstico da gripe não é
difícil quando o paciente apresenta síndrome aguda caracterizada
Por manifestações constitucionais
como febre alta, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaleia, sintomas de
vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e
sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das conjuntivas.
Em algumas situações pode ser difícil diferenciar a gripe da sinusite
bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando há rinorréia e/ou
expectoração purulenta. Em caso de dúvida, Deve-se realizar hemograma, dosagem
de proteína-C e exames de imagens para esclarecimento do diagnóstico. As causas
mais importantes da gripe são os vírus influenza A e B, especialmente em surtos
epidêmicos.O tratamento é fundamentalmente sintomático, com hidratação oral e
uso de antitérmicos e analgésicos. Anti-histamínicos de primeira geração associados
a descongestionantes podem ser úteis nos casos de tosse com drenagem pós-nasal.
Antitussígenos
e anti-inflamatórios têm pouco
valor terapêutico.” ( p.407)
“Na avaliação de pacientes com tosse
aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgico, ambientais ou
ocupacionais que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse.O
afastamento da exposição, quando não houver doença respiratória pré-existente,
como asma ou rinite, pode tornar desnecessário o uso de medicamentos para
controle dos sintomas” (p.408).
“É essencial identificar o uso de
medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da
angiotensina (captopril, enalapril, etc.) e os betabloqueadores. Os primeiros,
por causarem tosse irritativa, sem expectoração em 10% a 20% dos seus usuários,
que geralmente é diagnosticada antes de três semanas de uso. E os β-bloqueadores,
inclusive na forma de colírios, por piorarem a obstrução das vias aéreas de
pacientes com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem dispneia e chiado. Em
geral, a tosse causada por medicamentos
Melhora em poucos dias após a
suspensão dos mesmos. Quando necessário, deve-se utilizar broncodilatadorese/ou
corticosteroides.” (p.408)
“As doenças potencialmente graves,
como pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, crise grave de asma ou DPOC, e
embolia pulmonar, geralmente não são difíceis de serem diagnosticadas quando causam
tosse, uma vez que raramente se manifestam isoladamente por este sintoma. O
sucesso do manejo depende da instituição de propedêutica adequada e terapia
específica para cada doença.” ( p. 408)
“Segundo a diretriz
norte-americana, uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse
Pós-infecciosa, ou seja, aquela que
acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente e não foram
identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o
manejo será o mesmo da tosse crônica” (p.408)
“O diagnóstico é realizado por exclusão, e
devem ser considerados três aspectos fundamentais: tosse com duração superior a
três e inferior a oito semanas; avaliação clínica detalhada sem identificação de
uma causa; história de infecção das vias aéreas nas últimas três semanas.”
(p.408)
“Quatro estudos longitudinais
documentaram que a tosse constitui uma das causas mais
Importantes de subversão da
qualidade de vida humana” (p. 410).
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