SESSÃO 05: Fichamentos de Daniela Viana

Texto: BENSEÑOR IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev. Med., 4:236-241, 2013.

“A principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico” (p. 237).

“Hampton et al., no cenário da medicina ambulatorial inglesa, mostrou em 80 pacientes que a anamnese isolada era responsável por 82,5% dos diagnósticos, anamnese mais exame físico eram responsáveis por mais 8,75% e que anamnese, exame físico e exames complementares eram responsáveis por mais 8,75%. Sandler2, também na Inglaterra, mostrou em 630 pacientes que a anamnese era responsável por 56% dos diagnósticos, anamnese mais exame físico por mais 17% e o restante era responsabilidade de exames complementares dirigidos à queixa específica do paciente” (p. 237).

“A conclusão do estudo é que não se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os exames complementares em função da queixa” (p. 237).

“Os dados mostram que em ambulatório de pronto atendimento dentro de um hospital de referência, a anamnese e o exame físico ainda são as principais ferramentas de que o médico dispõe” (p. 237).

“Ao invés de complicar, o conhecimento da sensibilidade de uma manobra do exame clínico aumenta capacidade do médico fazer diagnósticos em uma primeira consulta” (p. 237).

“[...] David Sackett6 que foi o principal criador dessa iniciativa afirma que a anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas, e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças que poderiam levar a morte” (p. 237-238).

“Portanto, atualmente, com o uso da sensibilidade, da especificidade, dos valores preditivo positivo e negativo e das razões de verossimilhança positiva e negativa, que utilizam os conhecimentos de probabilidade condicional descritos pelo reverendo Thomas Bayes há dois séculos atrás, ciência e arte se misturam e se completam” (p. 238).

“Para interpretação de um teste diagnóstico é necessário o conhecimento de algumas definições a partir de uma tabela 2x2. Os resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações: (1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença; (2) falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença; (3) verdadeiro-negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que realmente não a possui; (4) falso-negativo, ao descartar a doença ela esta presente” (p. 238).

“A RVP é um número que a partir da probabilidade pré-teste calcula a probabilidade pós-teste do paciente ter a doença” (p. 238).

“Quanto mais alta a RVP melhor, a probabilidade pós-teste fica próxima de 100% e é possível fechar o diagnóstico do paciente antes que outros exames sejam realizados (Tabela 4). Quando o resultado do teste é negativo, calcula-se a razão de verossimilhança negativa (RVN). Em relação a RVN, quanto mais próxima de zero melhor. Quando a RVN é próxima de zero, independente do valor da probabilidade pré-teste, o valor da probabilidade pós-teste será próximo de zero e é possível afastar o diagnóstico de uma doença determinada naquele paciente” (p. 239).

“Não existe nenhum conflito entre a anamese, o exame clínico e os exames complementares. Todos tem seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que deve ser mantida e começar pela anamese e terminar pelos exames complementares” (p. 240).

“Outra questão é a da priorização dos exames complementares para quem tem mais necessidade. Os gastos com saúde são finitos e limitados ao orçamento de prefeituras, estados e do país como um todo. Mesmo em um hospital terciário há restrições a realização desses exames causada pela grande procura e o número de aparelhos e de operadores disponíveis. A utilização desse tipo de ferramenta permite uma priorização dos pacientes que mais precisarão do exame complementar, e como consequência, leva a um melhor gerenciamento do sistema de saúde como um todo” (p. 240).

Texto: As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - J. bras. pneumol. vol.32  suppl. 6 São Paulo Nov. 2006: 403-410. Acesso em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.

 “A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo,com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico” (p. 403).

“Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas. Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas. Crônica: tosse com duração maior que oito semanas” (p. 403).

“Existem dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo. O primeiro é o clearance mucociliar, através do qual os movimentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, uma fina camada de muco com partículas a serem depuradas. A tosse, ocorrendo por meio de ato reflexo, é o segundo mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores, podendo ser voluntária ou involuntária” (p. 403).

“Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta velocidade do fluxo nas vias aéreas; proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos; é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao

originar aumento de pressão intratorácica)” (p. 403).

“O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento” (p. 403).

“São mecanismos de supressão ou de diminuição da efetividade da tosse: a presença de anormalidades ou alterações no arco reflexo [...]; uso de medicamentos sedativos e narcóticos; dano decorrente de aumento de pressão sobre o centro da tosse [...]; doenças neuromusculares [...]; expiratória; cirurgias abdominais e torácicas; anomalias da laringe com ineficácia de abertura da glote (paralisia de cordas vocais); e ineficácia de abertura da glote por procedimentos médicos (traqueostomia, tubo nasotraqueal)” (p. 403-404).

“O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores” (p. 404).

“Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas, da laringe até a carina, e nos brônquios, e podem ser estimulados por mecanismos químicos (gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos), térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística)” (p. 404).

“Os impulsos da tosse são transmitidos pelo nervo vago até um centro da tosse no cérebro que fica difusamente localizado na medula. Até hoje não se conhece o local exato do centro da tosse” (p. 404).

“Os receptores da tosse pertencem ao grupo dos receptores rapidamente adaptáveis, que representam fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para a condução do estímulo, mas ainda permanece não esclarecido seu potencial de indução de broncoconstricção” (p. 404).

“As principais causas de tosse crônica podem guardar entre si a característica comum de haver envolvimento inflamatório incidindo nas vias aéreas” (p. 405).

“Destarte, a fisiopatologia da tosse crônica reúne um grupo de anormalidades que interferem no delicado arco reflexo, ativando receptores de fibras aferentes, notadamente relacionadas ao nervo vago. Os receptores rapidamente adaptáveis e as fibras C modulam a resposta com participação de centros mais elevados, ainda pouco definidos” (p. 405).

“Apesar da falta de estudos prospectivos com grande casuística, a experiência clínica indica que as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites. Além dessas entidades com baixo risco de complicações, outras doenças potencialmente graves como pneumonias, edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda, embolia pulmonar e exacerbações graves de asma e DPOC podem manifestar-se com tosse aguda e, ao contrário das causas anteriores, necessitam de intervenção precoce devido ao risco de complicações (Quadro 1)” (p. 406).

“Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar, através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica, casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrole de rinossinusopatia” (p. 407).

“Na avaliação de pacientes com tosse aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse. O afastamento da exposição, quando não houver doença respiratória pré-existente, como asma ou rinite, pode tornar desnecessário o uso de medicamentos para controle dos sintomas” (p. 408).

“É essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores” (p. 408).

“No I Consenso Brasileiro sobre Tosse realizado em 1997, tosse com duração superior a oito semanas era classificada como crônica” (p. 408).

“No Consenso Norte-Americano de Tosse publicado em 2006 foi proposta nova classificação na qual a tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas foi definida como tosse subaguda” (p. 408).

“Tosse pós-infecciosa - O diagnóstico é realizado por exclusão, e devem ser considerados três aspectos fundamentais: tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas; avaliação clínica detalhada sem identificação de uma causa; história de infecção das vias aéreas nas últimas três semanas” (p. 408).

“Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria das vezes, sem a necessidade de investigação adicional ou de tentativas terapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físico a primeira etapa na investigação da tosse crônica. Estes dois instrumentos têm sido úteis no diagnóstico da tosse em até 70% dos casos. No Brasil, dois estudos relatam valores semelhantes, um em um centro terciário e outro em um hospital geral” (p. 409).

“Os sintomas sugestivos de asma, rinossinusite ou doença do refluxo gastresofágico estão presentes em cerca da metade dos pacientes que procuram uma clínica especializada. Embora a tosse possa ser o único sintoma presente nestas condições, não devemos deixar de realizar uma história detalhada e exame físico completos” (p. 410).