SESSÃO 05: Fichamentos de Mércia Kimdolly

Texto: BENSEÑOR IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev. Med., 4:236-241, 2013.

“ A principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico. Estudos da década de 70 já mostravam a importância da anamnese e do exame clínico para o diagnóstico.(…) Na época, ao ser encaminhado para uma unidade de referência no serviço de saúde inglês, o paciente era submetido a uma série de exames de rotina que incluíam hemograma e urina I, entre outros, sempre com resultados negativos e levando ao aumento dos custos. A conclusão do estudo é que não se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os exames complementares em função da queixa.”(pg.236)

“(...) Os dados mostram que em ambulatório de pronto atendimento dentro de um hospital de referência, a anamnese e o exame físico ainda são as principais ferramentas de que o médico dispõe.” (pg.237)

Avaliação dos dados de anamnese, exame clínico e exames complementares

“De forma geral, quando nos ensinam sobre um exame de laboratório ou de imagem, sempre recebemos a informação sobre a sensibilidade e a especificidade do teste; mas quando pensamos em um dado de anamnese ou de alguma manobra do exame clínico nunca temos essa informação embora tanto os dados da anamnese quanto os dados do exame clínico também tenham suas respectivas sensibilidade e especificidade.”(pg.237)

“(...)Ao invés de complicar, o conhecimento da sensibilidade de uma manobra do exame clínico aumenta capacidade do médico fazer diagnósticos em uma primeira consulta.”(pg.237)

Valorização da anamnese e do exame físico

“Na década de 90 foi iniciado um movimento a favor da implementação de uma metodologia científica rigorosa aos estudos diagnósticos com avaliação de todas as informações da anamnese e manobras do exame físico na atenção primária, secundária e terciária.”(pg.237)

“(...) David Sackett que foi o principal criador dessa iniciativa afirma que a anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas, e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças que poderiam levar a morte.”(pg.437-438)

A epidemiologia e o diagnóstico

Para interpretação de um teste diagnóstico é necessário o conhecimento de algumas definições a partir de uma tabela 2x2. Os resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações: (1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença; (2) falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença; (3) verdadeiro-negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que realmente não a possui; (4) falso-negativo, ao descartar a doença ela esta presente.” (pg.438)

“Usando como base os dados de artigo publicado que avaliou a acurácia do auto-relato de DPOC pelo paciente, do antecedente de tabagismo com quantificação em maços/ano quando a resposta era positiva, presença de sibilos (auscultados durante a expiração em quatro áreas pré-determinadas nas bases e ápices do pulmão e da tempo expiratório forçado avaliado da seguinte forma: pede-se para o paciente fazer uma inspiração máxima e depois expirar o ar pela boca de maneira forçada. O médico com o estetoscópio sobre a traqueia contava o tempo da expiração audível. Cada uma dessas medidas foi considerada como um teste diagnóstico sendo comparado com o padrão-ouro representado pela espirometria. Para cada teste calculou-se a sensibilidade (sensibilidade = a/a+c), a especificidade (especificidade = d/c+d), o valor preditivo positivo (VPP = a/a + b) e o valor preditivo negativo (VPN = d/c+d). Além desses valores também foram calculadas a razão de verossimilhança positiva (RVP = sensibilidade/1- especificidade) e a razão de verossimilhança negativa (RVN = 1-­sensibilidade/especificidade). A RVP é um número que a partir da probabilidade pré-teste calcula a probabilidade pós-teste do paciente ter a doença. A probabilidade pré-teste nada mais é que a prevalência da doença em indivíduos de mesmo sexo e faixa etária e pode ser obtida a partir de dados da literatura. Quando o resultado do teste é positivo (seja ele um dado de anamnese, uma manobra do exame clínico ou um exame laboratorial ou complementar) calcula-se a RVP.  Usando-se o nomograma de Fagan a partir da probabilidade pré-teste e da RVP acha-se a probabilidade  pós-teste.” (pg.238)

“Quanto mais alta a RVP melhor, a probabilidade pós-teste fica próxima de 100% e é possível fechar o diagnóstico do paciente antes que outros exames sejam realizados . Quando o resultado do teste é negativo, calcula-se a razão de verossimilhança negativa (RVN). Em relação a RVN, quanto mais próxima de zero melhor. Quando a RVN é próxima de zero, independente do valor da probabilidade pré-teste, o valor da probabilidade pós-teste será próximo de zero e é possível afastar o diagnóstico de uma doença determinada naquele paciente.”(pg.239)

Como usar o nomograma de Fagan?

“Deve-se ancorar uma régua na margem esquerda do nomograma, no caso, no ponto onde está o valor da probabilidade pré-teste da doença, rodar a régua até que cruze com a linha central do nomograma na razão de probabilidade positiva ou negativa que já foi calculada ou que foi encontrada em dados da literatura. O ponto de intersecção da régua com a terceira linha, presente à esquerda, identifica o valor que corresponde à probabilidade pós-teste. Utiliza-se o mesmo procedimento para a RVN.”(pg.239)

Anamnese e exame clínico versus exames complementares

“Não existe nenhum conflito entre a anamese, o exame clínico e os exames complementares. Todos tem seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que deve ser mantida e começar pela anamese e terminar pelos exames complementares. A interpretação das informações coletadas na anamnese e no exame clínico como testes diagnósticos refina o papel desses componentes da investigação clínica em relação ao diagnóstico final.(...) Outra questão é a da priorização dos exames complementares para quem tem mais necessidade.(...)A utilização desse tipo de ferramenta permite uma priorização dos pacientes que mais precisarão do exame complementar, e como consequência, leva a um melhor gerenciamento do sistema de saúde como um todo.” (pg.240)

Texto: As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - J. bras. pneumol. vol.32  suppl. 6 São Paulo Nov. 2006: 403-410. Acesso em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.

“A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico.”( pg.403)

Classificação

“Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas.

Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas.

Crônica: tosse com duração maior que oito semanas.” (pg.403)

FISIOPATOLOGIA

“Para que a troca de gases ocorra faz-se necessária grande mobilização de ar para o interior das vias aéreas, o que acarreta a inalação de partículas que, na dependência de seu tamanho, podem alcançar regiões cada vez mais distais.” (pg.403)

“Existem dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo.(...) A tosse, ocorrendo por meio de ato reflexo, é o segundo mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores, podendo ser voluntária ou involuntária.”(pg.403)

 “Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, (…); é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar. (…); proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão intratorácica)” (pg.403)

Ato de tossir

“O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento. Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse. Assim, uma inspiração profunda permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segunda fase.(...). Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave. “(pg.403)

Mecanismos de suspensão ou de diminuição da efetividade da tosse

“São mecanismos de supressão ou de diminuição da efetividade da tosse: a presença de anormalidades ou alterações no arco reflexo, que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos, principalmente após estimulação repetitiva, o que pode ser observado em crianças ou idosos que aspiraram corpos estranhos e apresentam muita tosse nos primeiros dias e depois diminuição ou cessação do ato de tossir(...),tosse depois de um tempo prolongado de aspiração; uso de medicamentos sedativos e narcóticos; dano decorrente de aumento de pressão sobre o centro da tosse(...); doenças neuromusculares, pela menor capacidade de mobilizar o ar na fase inspiratória, e comprometimento da musculatura respiratória expiratória; cirurgias abdominais e torácicas; anomalias da laringe com ineficácia de abertura da glote (paralisia de cordas vocais); e ineficácia de abertura da glote por procedimentos médicos (traqueostomia, tubo nasotraqueal).” (pg.403)

“Outro importante fator determinante da eficácia da tosse é a velocidade do fluxo aéreo produzido na fase expiratória.(…)Propriedades reológicas do muco podem também interferir na capacidade de mobilizá-lo pela tosse.”(pg.404)

Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse

“O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores. O mecanismo da tosse requer um complexo arco reflexo iniciado pelo estímulo irritativo em receptores distribuídos pelas vias aéreas e em localização extratorácica. O início deste reflexo dá-se

pelo estímulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na árvore respiratória, e posteriormente ele é enviado à medula. (…) Os receptores de tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar. Portanto, um indivíduo poderá apresentar uma pneumonia alveolar com consolidação extensa, sem apresentar tosse.” (pg.404)

“Os impulsos da tosse são transmitidos pelo nervo vago até um centro da tosse no cérebro que fica difusamente localizado na medula.” (pg.404)

“Os receptores da tosse pertencem ao grupo dos receptores rapidamente adaptáveis, que representam fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para a condução do estímulo(...)”(pg.404)

“Receptores de adaptação lenta ao estiramento também participam do mecanismo da tosse de forma ainda não definida.”(pg.404)

“Outro grupo de nervos aferentes envolvidos no mecanismo da tosse é o composto pelas fibras C, as quais não são mielinizadas (...)”(pg.404)

“(...) No entanto, o real papel das fibras C na fisiopatologia da tosse tem sido alvo de discussões na literatura, já que o transporte dos estímulos da tosse ocorre preferencialmente através de fibras mielinizadas.”(pg.404)

“Os receptores rapidamente adaptáveis interagem com estas fibras, que geram inflamação neurogênica em resposta ao seu próprio estímulo (ácido cítrico, tabagismo, bradicinina) e, por sua vez, passam a liberar taquicininas, as quais ativam os receptores rapidamente adaptáveis. Este ciclo induz tosse na dependência do grau de ação nestes receptores, já que mediante estímulo leve poderá potencializá-la por mecanismo local e, sendo o mesmo mais intenso, pode inibi-la por ação reflexa central.”(pg.404)

“Em regiões basais do epitélio respiratório encontram- se terminações nervosas, principalmente do tipo sensitivas, capazes de mediar inflamação neurogênica e liberar neuropeptídeos (taquicininas) como a substância P, neurocinina A e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, que acarretam, além das conseqüências relacionadas ao processo inflamatório, a produção de tosse.”(pg.405)

Mecanismos inflamatórios

“As principais causas de tosse crônica podem guardar entre si a característica comum de haver envolvimento inflamatório incidindo nas vias aéreas.” (pg.405)

“As vias aéreas são freqüentemente colocadas em contato com elementos estranhos ao seu meio. Por isso, o papel da resposta inflamatória brônquica é identificável e preponderante para o entendimento desse importante sintoma que, possivelmente, se correlaciona à lesão epitelial com conseqüente exacerbação da sensibilidade das terminações nervosas aos estímulos.” (pg.405)

“Ressaltamos que a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos auxilia na realização do diagnóstico diferencial dentre as diversas causas de tosse, bem como no estabelecimento do planejamento terapêutico, o que favorece a obtenção de melhores respostas clínicas.” (pg.405)

TOSSE AGUDA

“(...) A experiência clínica indica que as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites. Além dessas entidades com baixo risco de complicações, outras doenças potencialmente graves como pneumonias, edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda, embolia pulmonar e exacerbações graves de asma e DPOC podem manifestar-se com tosse aguda e, ao contrário das causas anteriores, necessitam de intervenção precoce devido ao risco de complicações.” (pg.406)

Resfriado comum

“O diagnóstico é altamente sugestivo em pacientes com doença das vias aéreas superiores caracterizada predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorréia mucosa ou hialina, espirros, obstrução nasal e drenagem pós-nasal de secreções, concomitantes a lacrimejamento, irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.”(pg.406)

“Na etiologia estão envolvidos mais de 200 vírus.”(pg.406)

“Quanto à fisiopatogenia, há gotejamento nasal posterior e aumento da sensibilidade dos receptores aferentes das vias aéreas inflamadas.”(pg.406)

“Com relação à propedêutica, em estudos tomográficos o acometimento dos seios da face aproxima- se de 80%, e as alterações usualmente são indistinguíveis daquelas da sinusite bacteriana. Estas anormalidades resolvem-se espontaneamente em menos de vinte dias, inclusive nos casos com níveis hidroaéreos. Por este motivo, não são indicados estudos de imagem, especialmente radiografia dos seios da face, na primeira semana de resfriado.”(pg.406)

“Os anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes de longa duração são os medicamentos mais eficazes para o tratamento.”(pg.406)

Traqueobronquite aguda

“O diagnóstico provável dá-se com o paciente com infecção respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta, com duração inferior a três semanas, e sem evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, exacerbação da DPOC ou crise de asma.”(pg.406)

“A etiologia é viral na maioria dos casos, especialmente por influenza A e B, parainfluenza e vírus respiratório sincicial. Em menos de 10% das bronquites agudas são identificadas bactérias e nestes casos as mais comuns são o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e ocasionalmente a Bordetella pertussis.”(pg.406)

“A traqueobronquite aguda pode causar obstrução do fluxo aéreo e hiperresponsividade brônquica transitórias, com duração inferior a seis semanas, em até 40% dos pacientes.”(pg.407)

“Quanto ao tratamento, não existe medicação eficiente para a tosse da bronquite aguda.” (pg.407)

Sinusite aguda

“A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte vezes mais freqüente do que a bacteriana e ambas são causas comuns de tosse aguda. O acometimento dos seios da face é comum nos resfriados, gripes e exacerbações das rinites.” (pg.407)

“A suspeita de rinossinusite bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma virose das vias aéreas superiores pioram após o quinto dia ou persistem por mais de dez dias.” (pg.407)

“(...) São sinais maiores:cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal purulenta, hiposmia ou anosmia, e secreção nasal ou pós-nasal purulenta ao exame. São sinais menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão nos ouvidos e tosse.” (pg.407)

“O valor da radiografia de seios da face é controverso.” (pg.407)

Gripe

“O diagnóstico da gripe não é difícil quando o paciente apresenta síndrome aguda caracterizada por manifestações constitucionais como febre alta, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaléia, sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das

conjuntivas. Em algumas situações pode ser difícil diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando há rinorréia e/ ou expectoração purulenta. Em caso de dúvida, deve-se realizar hemograma, dosagem de proteína- C e exames de imagens para esclarecimento do diagnóstico.”(pg.407)

“As causas mais importantes da gripe são os vírus influenza A e B, especialmente em surtos epidêmicos.”(pg.407)

“O tratamento é fundamentalmente sintomático, com hidratação oral e uso de antitérmicos e analgésicos. Anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes podem ser úteis nos casos de tosse com drenagem pós-nasal.”(pg.407)

Exacerbação de doença pré-existente

“Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar, através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica, casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrole de rinossinusopatia.”(pg.407)

“As exacerbações da DPOC devidas a traqueobronquites bacterianas caracterizam-se pela piora da dispnéia, mudança do aspecto do escarro para purulento e aumento do volume da expectoração. Na DPOC leve ou moderada, em pacientes com poucas exacerbações por ano, os agentes etiológicos mais freqüentes são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.” (pg.407)

“Nos pacientes graves, com co-morbidades ou muitas exacerbações, predominam as infecções por Gram negativos entéricos, pseudomonas e S. pneumoniaeresistente a penicilina.” (pg.408)

Exposição a fatores irritantes ou alérgicos

“Na avaliação de pacientes com tosse aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse. O afastamento da exposição, quando não houver doença respiratória pré-existente, como asma ou rinite, pode tornar desnecessário o uso de medicamentos para controle dos sintomas.”(pg.408)

Uso de medicamentos capazes de causar tosse

“É essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril,etc) e os beta-bloqueadores.”(pg.408)

Tosse subaguda

“Segundo a diretriz norte-americana, uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o mesmo da tosse crônica.”(pg.408)

Tosse pós-infecciosa

“O diagnóstico é realizado por exclusão, e devem ser considerados três aspectos fundamentais: tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas; avaliação clínica detalhada sem identificação de uma causa; história de infecção das vias aéreas nas últimas três semanas.”(pg.408)

“A fisiopatogenia é multifatorial, com extensa inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiperresponsividade transitória. Outros fatores que podem contribuir são a drenagem pósnasal, acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores e agravamento de refluxo gastresofágico devido a alterações no gradiente pressórico tóracoabdominal durante a tosse.”(pg.408)

“A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções virais, ocasionalmente após infecções por B. pertussis, M. pnuemoniae e C. Pneumoniae.”(pg.408)

“A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se em poucas semanas. Não há tratamento específico.”(pg.408)

HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM TOSSE CRÔNICA

“Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria das vezes, sem a necessidade de investigação adicional ou de tentativas terapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físico a primeira etapa na investigação da tosse crônica.”(pg.409)

“A história de tabagismo e a quantidade e características da expectoração devem ser muito bem detalhadas. A tosse crônica em fumantes de cigarroé dose-relacionada e pode ser acompanhada de expectoração mucóide ou mucopurulenta, como resultado da bronquite crônica, ou pode ser seca como resultado dos efeitos irritantes da fumaça do cigarro.”(pg.409)

“Exames de função pulmonar podem revelar sinais de obstrução ao fluxo aéreo. A produção de volumes significativos (mais de uma xícara por dia) de expectoração pode sugerir algumas patologias. A mais comum delas é a bronquiectasia, em que freqüentemente as secreções são purulentas e relacionadas com a mudança postural. O exame físico pode revelar baqueteamento digital, halitose e estertores localizados ou difusos, além de sinais de obstrução ao fluxo aéreo.” (pg.409)

“A tosse seca ou pouco produtiva é um dos maiores desafios diagnósticos. Uma história de terapia com inibidores de enzima de conversão da angiotensina ocorre apenas em até 15% de pacientes usuários de enzima de conversão da angiotensina que desenvolvem tosse seca logo após o início da terapia. A tosse normalmente diminui com a cessação do tratamento, mas a resolução completa pode demorar vários meses e pode persistir em uma pequena minoria de pacientes por longo tempo.”9pg.409)

“A infecção respiratória de vias aéreas superiores é acompanhada freqüentemente por tosse que normalmente diminui rapidamente com o passar do tempo. Porém, em indivíduos previamente hígidos, esta tosse seca pode persistir por longo tempo após a infecção.”(pg.409-410)

“Vários estudos mostraram que em indivíduos não fumantes, com radiografia de tórax normal e que não estejam utilizando enzima de conversão da angiotensina, a tosse normalmente é ocasionada por três condições, asma, rinossinusite ou a doença do refluxo gastresofágico, e duas causas podem estar presentes no mesmo indivíduo.”(pg.410)

“Dispnéia, opressão no peito, chiado e cansaço fácil, além da tosse, sugerem fortemente o diagnóstico de asma, mas estes sintomas podem estar completamente ausentes e esta condição denomina- se, então, tosse variante de asma. Variabilidade do pico de fluxo nas medidas diárias e exacerbação noturna são sinais muito sugestivos desta condição.”(pg.410)

“A tosse pode ser estimulada pelo exercício e/ ou contato com ar frio, mas isto também acontece com pacientes não asmáticos. O chiado pode ser encontrado no exame físico, mas freqüentemente é ausente nos pacientes com tosse variante de asma.”(pg.410)

“A presença de rinossinusite pode ser sugerida por uma história de obstrução ou congestão nasais, rinorréia, espirros, secreção purulenta, dor facial e drenagem retronasal (sensação de secreções que gotejam por trás da garganta). O exame da faringe pode revelar eritema, um “atapetamento" da mucosa da faringe posterior e a presença de secreção mucóide ou purulenta.”(pg.410)

“A doença do refluxo gastresofágico pode ser suspeitada quando da presença de sintomas como dispepsia e azia, mas recentemente são reconhecidos também sintomas como voz rouca e afonia. O refluxo normalmente é causado por relaxamento passageiro do esfíncter inferior do esôfago. Assim, a tosse pode acontecer durante ou após as refeições ou mesmo quando o indivíduo mantém a posição supina, dobrando-se ou inclinando-se. A tosse normalmente diminui durante o sono e ao se adotar uma postura vertical. O ato de falar ou rir muito pode precipitar o refluxo e a tosse. A doença do refluxo gastresofágico é mais comum em pacientes com sobrepeso ou obesos embora não se restrinja a eles.”(pg.410)