SESSÃO 06: ANAMNESE TRANSCRITA

A anamnese foi realizada em março de 2016, em voluntária AMFN do sexo feminino, 38 anos, medindo 1,56 cm e pesando 54 kg. Casada, nascida e residente na cidade de Itabuna-Ba, dona de casa e autônoma. Autodeclara-se parda e cristã. Durante a entrevista, a voluntária relatou ter tido 3 filhos de partos normais, fazer uso regular do Perivasc (medicação para dores nas pernas) e Gamaline (para tratamento da Síndrome da Tensão Pré-Menstrual), as duas receitadas por sua ginecologista. Além disso, faz uso irregular de Diclofenato Dietitilamônio para alívio de inchaço e dores nas pernas. Possui alergia apenas ao medicamento Dipirona. Em seu histórico pessoal de enfermidades, está a influenza, dengue, catapora, rubéola, sarampo, varizes pélvicas, e recentemente foi diagnosticada com a Síndrome da Tensão Pré-Menstrual. Já no histórico familiar de enfermidades, há um caso de reumatismo, hipertensão, câncer de colo de útero e varizes nos membros inferiores.  Quanto aos principais hábitos de vida, relatou não ser fumante, nem fazer uso de bebidas alcoólicas. Raramente se alimenta de comidas gordurosas, não pratica atividades físicas, costuma ficar muito tempo em pé e usar roupas apertadas, que prejudicam a circulação sanguínea e costumava fazer viagens longas de carro, onde há pouco espaço para as pernas. Em relação aos sintomas, sente dores e peso nas pernas, inchaço nas pernas, tornozelo e na parte superior dos pés e há pouco tempo passou a sentir dores na parte superior da coxa. Além disso, sente formigamento nas pernas, tremores nas mãos, queimação nas pernas e pés, câimbras musculares, pernas inquietas e fadiga nas mesmas. Quanto a estes sintomas, relatou senti-los há alguns anos, mas não reparou nenhuma mudança em seus hábitos de vida que pudessem provocar tais sintomas. As dores e inchaço são frequentes, durante todo o dia e ocorrem sempre no mesmo lugar, porém se intensifica quando fica muito tempo em pé, ao caminhar, subir escadas, ou fazer esforço físico e menos intensas ao suspender essas atividades e em decúbito. Há sensação de alívio e diminuição do inchaço ao elevar os membros inferiores. Já os outros sintomas são mais recorrentes. Atualmente, as unhas dos pés passaram a ficar quebradiças. E suspeita possuir problemas circulatórios. Não apresenta vermelhidão, prurido cutâneo, feridas, febre, desaparecimento de pelos nas pernas, sudorese excessiva ou intolerância ao calor, nem pele seca ou descamada. Nunca sofreu ruptura de vasos sanguíneos, nem se submeteu a cirurgias, relatou apenas ter imobilizado uma perna na infância.

SESSÃO 06: ROTEIRO CONSTRUÍDO DE ANAMNESE PARA A INVESTIGAÇÃO DE SINTOMAS PESO NAS PERNAS E INCHAÇO DA PERNA E TORNOZELO

1.    NOME:

2.    SEXO:

3.    IDADE:

4.    DATA DE NASCIMENTO:

5.    NATURALIDADE:

6.    ALTURA:

7.    PESO:

8.    TIPO SANGUÍNEO:

9.    RAÇA/ETNIA (BRANCA, PARDA, NEGRA, OUTRA):

10. RELIGIÃO:

11. ESTADO CIVIL:

12.  OCUPAÇÃO:

13.  ENDEREÇO:

14. CONTATO (TELEFONE, E-MAIL, OUTRO):

15.  FAZ USO DE MEDICAÇÃO DE USO REGULAR? QUAL?

16.  REAÇÃO HÁ ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO? QUAL?

17. ALERGIAS?

18.  FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO ATUAL DE USO NÃO REGULAR?

19. QUAL O HISTÓRICO DE ENFERMIDADES EM SUA FAMÍLIA?

20. QUAL O SEU HISTÓRICO PESSOAL DE ENFERMIDADES?

21. VOCÊ JÁ TEVE FILHOS? QUANTOS?

22. ESTÁ EM PERÍODO GESTACIONAL OU PUERPÉRIO?

23.  COM RELAÇÃO AOS SEUS HÁBITOS DE VIDA, VOCÊ FUMA? FAZ USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS? USA DROGAS? PRATICA ATIVIDADES FÍSICAS?

24. VOCÊ SE ALIMENTA DE COMIDAS GORDUROSAS?

25. POSSUI DIABETES OU HIPERTENSÃO?

26. O QUE SENTE?

27. HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ SENTINDO?

28. COMO SURGIRAM OS SINTOMAS?

29. HOUVE ALGUMA MUDANÇA NO SEU DIA-A-DIA QUE POSSA ESTAR ASSOCIADA AO SURGIMENTO DOS SINTOMAS?

30. ALÉM DISSO, VOCÊ APRESENTA SINTOMAS COMO:

·         FORMIGAMENTO:

·         TREMORES:

·         VERMELHIDÃO:

·         DOR (PANTURRILHA, QUADRIS, NÁDEGAS, COXAS, CANELAS, PARTE SUPERIOR DOS PÉS):

·         QUEIMAÇÃO:

·         CÂIMBRAS MUSCULARES:

·         INCHAÇO:

·         FERIDAS:

·         FEBRE: ______

·         PERDA DE PESO

·         SENSAÇÃO DE PESO OU DE LATEJAMENTO:

·         RÍGIDEZ PÓS-REPOUSO:

·         PRURIDO CUTÂNEO:

·         PERNAS INQUIETAS:

·         FRAQUEZA:

·         DESAPARECIMENTO DE PELOS NAS PERNAS:

·         CANSAÇO DAS PERNAS E FADIGA:

31. AS DORES SÃO CONTÍNUAS OU RECORRENTES? ELAS OCORREM SEMPRE NO MESMO LUGAR?

32. ESTES SINTOMAS SÃO MAIS FREQUENTES EM QUAL PERÍODO DO DIA?

33. AO CAMINHAR, FAZER ATIVIDADE FÍSICA, SUBIR LADEIRAS OU ESCADAS, COMO VOCÊ SE SENTE?

34. E QUANDO SUSPENDE ESSAS ATIVIDADES? COMO SE SENTE?

35. VOCÊ FICA MUITO TEMPO EM PÉ OU SENTADO? COMO SE SENTE QUANDO ISSO OCORRE?

36. AO ELEVAR OS MEMBROS (COLOCAR AS PERNAS PARA CIMA), COMO VOCÊ SE SENTE?

37. SUA PELE ESTÁ SECA? DESCAMATIVA? FRIA?

38. SUAS UNHAS DOS PÉS ESTÃO QUEBRADIÇAS?

39. VOCÊ SENTE SUDORESE EXCESSIVA? INTOLERÂNCIA AO CALOR?

40. NA SUA FAMÍLIA, HÁ HISTÓRICO DE VARIZES, OU ALGUMA OUTRA DOENÇA VASCULAR OU CARDÍACA?

41.  JÁ SOFREU RUPTURA DE VASOS SANGUÍNEOS?

42. VOCÊ JÁ SE SUBMETEU A ALGUMA CIRURGIA OU OUTRO PROCEDIMENTO PARA TRATAR VARIZES?

43. JÁ SE SUBMETEU A ALGUM OUTRO TIPO DE CIRURGIA?

44. JÁ IMOBILIZOU ALGUM MEMBRO DO CORPO?

45. JÁ FEZ OU COSTUMA FAZER VIAGENS PROLONGADAS COMO POUCO ESPAÇO PARA AS PERNAS?

46. FICOU MUITO TEMPO EM UMA MESMA POSIÇÃO?

47. VOCÊ POSSUI PROBLEMAS CIRCULATÓRIOS?

48. POSSUI OU JÁ POSSUIU ALGUM TUMOR OU CÂNCER?

49. UTILIZA ROUPAS APERTADAS QUE PODEM PREJUDICAR A CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA?

50.  JÁ SE CONSULTOU COM ALGUM PROFISSIONAL DE SAÚDE? QUAL FOI O DIAGNÓSTICO PRÉVIO?

51. JÁ FAZ ALGUM TIPO DE TRATAMENTO?

52. FAZ USO DE TERAPIAS COMPLEMENTARES EM SAÚDE?

SESSÃO 06: IDENTIFICAR O ERRO NO TEXTO: BENSEÑOR IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev. Med., 4:236-241, 2013

A fórmula para calcular a especificidade foi confundida e colocada a mesma fórmula para calcular o valor preditivo negativo.

No texto a fórmula para calcular a especificidade foi d/c+d, no entanto, a fórmula correta é d/b+d.

Livro utilizado como referência: Bickley, Lynn S. Bates, propedêutica médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015, 1264 p.

SESSÃO 06: OBJETIVOS DA SESSÃO

a)   Desenvolveu competências e habilidades básicas para a produção de dados significativos para o estudo de casos clínicos com ética, humanismo e sensibilidade e com precisão, validade e confiabilidade (Objetivo do Módulo 2)?

Os discentes estão desenvolvendo as habilidades básicas para a produção de dados significativos para os estudos de casos clínicos. Em cada sessão, mais conhecimentos e abordagens estão sendo apresentadas, contribuindo assim, para o desenvolvimento de competências.

b)   Conheceu a evolução histórica da relação sujeito-profissional de saúde, dos métodos diagnósticos e das práticas e tecnologias auxiliares à avaliação clínica?

Desde o início do componente houve uma preocupação com a evolução histórica de tais temáticas. No entanto, as práticas e as tecnologias auxiliares à avaliação clínica ainda estão em fase de descobrimento pelos discentes.

c)   Desenvolveu uma escuta ativa e sensível das narrativas dos sujeitos nos processos de produção de dados para fins de avaliação clínica (Entrevista, anamnese e construção da história do paciente)?

Este desenvolvimento está sendo perceptível. A cada roteiro elaborado, mais ampla está a escuta ativa. Os dados produzidos para fins de avaliação clínica estão humanizados, respeitando e valorizando as diferenças, acarretando assim, em uma boa construção da história do paciente e na valorização do processo de anamnese.

SESSÃO 05: Anamnese realizada por Daniela Viana com alguém que tenha sido acometido recentemente de doença/afecção/moléstia aguda com sintoma de tosse

Indivíduo do sexo masculino, 1.85 cm de altura, 92 kg, sangue O⁺,  de cor branca, nascido em dezembro de 1985 e com 30 anos, aceitou de livre e espontânea vontade responder às perguntas acerca do seu quadro recente de enfermidade com sintoma de tosse. Esta pessoa segue a doutrina espírita, é solteiro, possui escolaridade de ensino superior completo, é nascido e residente em Itabuna – Bahia – Brasil. Não faz uso de nenhum tipo de medicação, e possui alergia a poeira, pelo e AAS (ácido acetil salicílico), sendo que a utilização deste último promove edema de glote. Imunizou-se adequadamente, faz uso de bebidas alcoólicas, e o motivo da queixa é tosse e irritação nasal. Os sintomas iniciaram a cerca de 48 horas do momento da entrevista, havendo aumento desde então, do quadro de rouquidão, irritação na garganta e congestão nasal. O tipo de tosse é seca, e as manifestações associadas foram dificuldade respiratória, afonia e secreções. Sua família apresenta histórico de hipertensão e ácido úrico.  Não houve consulta com profissional de saúde, nem uso de qualquer tipo de tratamento, nem convencional nem alternativo. Seus antecedentes de enfermidades são doenças respiratórias, asma, refluxo gastroesofágico, influenza, sinusite, alergia, exposição a alérgenos e irritantes e rinite. Possui antecedentes de internações por crise asmática. As condições às quais está submetido em sua residência são de piso de cerâmica, água encanada, construção de alvenaria e rua pavimentada por asfalto. Afirmou ausência de mudanças nos hábitos de vida recente ou próximo ao surgimento da doença.

SESSÃO 05: Anamnese realizada por Adinailton Delmiro com alguém que tenha sido acometido recentemente de doença/afecção/moléstia aguda com sintoma de tosse

SESSÃO 05: Anamnese realizada por Pedro Basílio com alguém que tenha sido acometido recentemente de doença/afecção/moléstia aguda com sintoma de tosse

Nome LMJS

Sexo Feminino

Idade 54

Data de nascimento      13/12/1962

Altura 1,56m

Peso 59kg

Tipo sanguíneo O+

Raça □   Branca                    □   Parda  X                □   Negra                       □   Amarela                                 □   Outra _________

Religião/Crença Evangélico

Naturalidade Camacan-BA

Estado civil Casada

Cidade onde reside Itabuna-BA

Escolaridade Ensino médio completo

Ocupação Auxiliar Administrativo

Telefone

Alergias Dipirona, Sulfa

Medicação de uso regular Não

Reação a medicamentos (especificar o medicamento e a reação) Dipirona e Sulfa: Empolação, febre, dor de cabeça, coceira.

Medicação atual de não uso regular Voltarein, Dexametazona

Imunizações □   Tétano □   Difteria □   Coqueluche □   Poliomielite □   Sarampo □   Rubéola □   Caxumba □   Gripe □   Hepatite B □   Haemophilus influenzae do tipo B □   Vacina pneumocócica □   Outra: Não foi imunizada

Hábitos de vida □   Alimentação saudável  X □   Fumante □   Uso de bebidas alcoólicas □   Uso de drogas □   Prática de atividades físicas □   Outros ________________________

Qual o motivo da consulta: Tosse e dor nas costas, pigarro na garganta.

Histórico da enfermidade atual (duração e evolução):  A tosse iniciou-se a mais ou menos 15 dias, segundo a paciente após entrar em contato com um produto que é utilizado em seu trabalho, questionada se já havia acontecido antes, afirmou que sempre que entra em contato com o produto sente os sintomas de sua queixa.

Manifestações associadas □   Vômito □   Febre súbita □   Febre gradual □   Intensidade da febre (grau) ____________ □   Dor X □   Localização da dor: Costas □   Cansaço X □   Dificuldade Respiratória X □   Espirros □   Congestão nasal □   Azia □   Dispepsia □   Rouquidão: Pouca □   Afonia □   Secreções X □   Outras ______________________________

Tipo de tosse □   Seca X □   Produtiva

Consistência da secreção (muco) □   Secreção mais líquida □   Secreção intermediária □   Secreção espessa X

Coloração da secreção (muco) □   Transparente □   Branco □   Amarela X □   Verde □   Vermelha □   Marrom □   Outra _____________________

Histórico familiar de enfermidades: Não.

Consulta prévia com algum profissional de Saúde: Foi em dois médicos.

Realização de algum tipo de tratamento: Iodeto de Potássio e Acetilcisteina

Uso de terapias alternativas em Saúde: Suco de limão e laranja com alho.

Antecedentes pessoais de enfermidades □   Doenças respiratórias X □   Asma □   Bronquite □   Refluxo gastroesofágico □   Influenza □   Sinusite □   Pneumonia □   Resfriado □   Alergia X □   Tuberculose X □   Exposição a alérgenos e irritantes X □   Doença pulmonar obstrutiva X □   Edema pulmonar □   Embolia pulmonar □   Rinite □   Laringite □   Traqueíte □   Faringite □   Outra ___________

Antecedentes pessoais de procedimentos □   Transfusão sanguínea prévia □   Traumatismos □   Acidentes □   Procedimento cirúrgico □   Internações □   Outros ___________

Condições associadas à moradia □   Piso de cerâmica X □   Piso de barro □   Piso de cimento □   Água de cisterna/poço X □   Água encanada X □   Outras _______________________

Tipos de construção □   Alvenaria X □   Taipa □   Outros __________________

Pavimentação da rua □   Asfalto □   Paralelepípedo □   Terra X □   Outra _________________________

Alguma mudança nos hábitos de vida recente ou próximo ao surgimento da doença: Não.