SESSÃO 08: Reelaboração das fichas de anamnese e exame físico

FICHA CLÍNICA

Data: março de 2016       Horário/Turno: matutino

Identidade Pessoal

Nome: AMFN

Idade: 38 anos

Sexo: ( x ) Feminino     (  ) Masculino  (  ) Outro ________________

Raça/Etnia: (  ) Branca  (  )Negra  (  ) Amarela   ( x ) Parda   (   ) Indígena   (   ) Outra ____

Data de Nascimento: ___/____/_____

Naturalidade: Itabunense

Estado Civil: (   ) Solteiro    ( x  ) Casado   (   ) Viúvo    (   ) Divorciado (  ) Outro ______

Tipo Sanguíneo:

Religião: Cristã

Nome do pai:

(  ) Vivo    (   ) Falecido

Nome da mãe:

(   ) Viva     (   ) Falecida

Endereço: Fátima, Itabuna-Bahia

Cidade: Itabuna

Bairro: Fátima

Telefone: 

Dados Socioeconômicos, culturais e psicológicos:

(   ) Pensionista    ( x  ) Não pensionista

Ocupação: Dona de casa

Categoria de Ocupação:

(   ) Empregado      (   ) Empregador   ( x ) Autônomo  (  ) Outro

Escolaridade:

Crenças Religiosas: Cristã

Atividade Física: Não pratica                                           Frequência: Não há

Sono: (   ) Diurno   ( x ) Noturno   (  ) Tranquilo   (  ) Utiliza Recursos  (  ) Insatisfatório

Antecedentes Patológicos Pessoais:

( x )  Sarampo                          (   )Bronquite                 (   ) Diabetes

(   )  Difteria                              (   ) Alergia                    (   ) Reumatismo

( x  )  Rubéola                            (   )Asma                       (   )  Hipertensão Arterial

(   )  Febre Tifóide                     (   ) Parasitismo            (   ) Apendicite

( x )   Influenza                          (   ) Poliomelite

(   )  Sinusite                             (   )Tuberculose            (   ) Psicopatias

(   )   Amidalite                          (   )Sífilis                       (  x ) Dengue
( x ) Catapora

Outros: Varizes pélvicas e Síndrome da Tensão Pré-Menstrual

História Ginecobstétrica

Menarca (Idade) :_______

Parto 3  Prematuro Não   Vivo Sim
Normal ( x )  Cesáreo ( )

Aborto Não    Espontâneo  (   ) Induzido (   )

Reação a medicamentos (especificar): Dipirona

Transfusão sanguínea prévia: Não

Traumatismos: Não

Operações (especificar): Não

Hospitalizações (causa): Não Tempo de Internação:_______

Imobilizações: da perna na infância

Antecedentes patológicos familiares:

No histórico familiar de enfermidades há reumatismo, hipertensão, câncer de colo de útero e varizes de membros inferiores

Hábitos Tóxicos:

(   ) Tabaco  (   ) Álcool   (   ) Café   (   ) Drogas ( x ) Outros = Relatou não ser fumante, nem fazer uso de bebidas alcoólicas. Raramente se alimenta de comidas gordurosas, não pratica atividades físicas, costuma ficar muito tempo em pé e usar roupas apertadas, que prejudicam a circulação sanguínea, e costumava fazer viagens longas de carro, onde há pouco espaço para as pernas.


 Horas diárias de trabalho:

Horas diárias de recreação:

Horas diárias de descanso/sono:

Alimentação:

( x ) Boa (saudável)

(    ) Regular

(   ) Ruim (Não saudável)

Eliminações:

( x  ) Adequada    (  ) Continência  (  ) Incontinência

Imunizações:

□   Tétano

□   Difteria

□   Coqueluche

□   Poliomielite

□   Sarampo

□   Rubéola

□   Caxumba

□   Gripe

□   Hepatite B

□   Haemophilus influenzae do tipo B

□   Vacina pneumocócica

X   Outra Não informado

Dados Habitacionais

X   Alvenaria

□   Taipa

□   Outros __________________

X   Piso de cerâmica

□   Piso de barro

□   Piso de cimento

□    Terra

□   Água de cisterna/poço

X  Água encanada

            Outras _______________________

Teto:

□        Telha

□        Concreto

□        Gesso

X        Outro : Não informado

História da Enfermidade Atual:

Queixa Principal e correlacionadas:

Sente dores e peso nas pernas, inchaço nas pernas, tornozelo e na parte superior dos pés e há pouco tempo passou a sentir dores na parte superior da   coxa. Além disso, sente formigamento nas pernas, tremores nas mãos, queimação nas pernas e pés, câimbras musculares, pernas inquietas e fadiga nas mesmas. Quanto a estes sintomas, relatou senti-los há alguns anos, mas não reparou nenhuma mudança em seus hábitos de vida que pudessem provocar tais sintomas. As dores e inchaço são frequentes, durante todo o dia e ocorrem sempre no mesmo lugar, porém se intensifica quando fica muito tempo em pé, ao caminhar, subir escadas, ou fazer esforço físico e menos intensas ao suspender essas atividades e em decúbito. Há sensação de alívio na e diminuição do inchaço ao elevar os membros inferiores. Já os outros sintomas são mais recorrentes. Atualmente, as unhas dos pés passaram a ficar quebradiças. 

Início: Há alguns anos

Duração:As dores e inchaço são frequentes, durante todo o dia e ocorrem sempre no mesmo lugar

Frequência: se intensifica quando fica muito tempo em pé, ao caminhar, subir escadas, ou fazer esforço físico e menos intensas ao suspender essas atividades e em decúbito. Há sensação de alívio na e diminuição do inchaço ao elevar os membros inferiores

Localização da dor:Sente dores e peso nas pernas, inchaço nas pernas, tornozelo e na parte superior dos pés e há pouco tempo passou a sentir dores na parte superior da   coxa

Intensidade da dor (de  0 à 10) : ______________________________________________

Início da dor (desde quando?): Há alguns anos

Características da dor:

( x ) Irradiante

(   ) Local

(   ) Superficial

(   ) Profunda

(   ) Queimação

(   ) Pontada

(   ) Peso

(   ) Pulsátil

Fatores/hábitos que pioram

quando fica muito tempo em pé, ao caminhar, subir escadas, ou fazer esforço físico  

Fatores/hábitos que melhoram:
menos intensas ao suspender essas atividades e em decúbito

Intolerância ao calor: (  ) Não   (    ) Sim

Unhas quebradiças:  (  ) Não (  x ) Sim

Uso de tratamento: ( ) Não ( x ) Sim

Qual?
Faz uso regular de Perivasc (medicação para dores nas pernas), Gamaline (para tratamento da Tensão Pré Menstrual), as duas medicações receitadas pela ginecologista. Além disso, faz uso irregular de Diclofenaco Dietilamônio (para alívio de inchaço e dores nas pernas).

Uso de terapias complementares: ( x ) Não (  ) Sim

Qual? ________________________________

Diagnósticos prévios: ( x  )Não  (   ) sim

 Qual? __________________________________________

DADOS DO EXAME FÍSICO

 Sinais Vitais

Pressão Arterial: Normal
Frequência Cardíaca: Normal

Pulso Radial: _____________

Frequência Respiratória: Normal

Temperatura: Normal

Medidas Antropométricas

Peso: 54 kg

Altura: 1,56 cm

IMC: 22,19

Estrutura Corporal : (  )  brevilíneo   ( x ) normalíneo  (   ) longilíneo

Simetria: ( x ) Sim  (  ) Não

Estado de Nutrição : (  ) Subnutrição   ( x ) Nutrição  (  ) Obesidade 

Postura: ( x ) Ereta  (  ) Relaxada 

Higiene: ( x ) Limpo  (   ) Arrumado   (  ) Sujo   (   ) Desarrumado

Nível de Consciência:

( x ) Acordado  (   ) Alerta   (   ) Consciente   

(   ) Letárgio  (   ) Obnubilado  (   ) Coma  

Discurso:

(   ) Moderado   (  x ) Fluente   (   ) Comunicativo

(   ) Disfonia  (   ) Silencioso  (   ) Lento e monótono  (   ) Não comunicativo

Orientação: Normal

(  ) Tempo   (   ) Local   (   ) Pessoa

Estado Emocional:

(   )Depressão  (   ) Euforia  (   )Ansiedade   (   ) Medo  (   ) Irritabilidade  (   ) Raiva

(x ) Outro = Normal

Estado da pele: Não apresenta vermelhidão, prurido cutâneo, feridas, febre, desaparecimento de pelos nas pernas, sudorese excessiva ou intolerância ao calor, nem pele seca ou descamada. 

Lesões: Nunca sofreu ruptura de vasos sanguíneos

Distribuição de pêlos: ( x  ) Normal  (   ) Anormal _____________________________

Edemas: ( x ) Não   (  ) Sim  Local: ________________________________________

(   ) Cacifo discreto  (   ) Cacifo moderado   (   ) Cacifo Intenso  

Coloração da pele: Normal

Coloração das mucosas: Normal
Umidade: (  ) Sudorese   (   ) Mucosas desidratadas

Cicatrizes: ( x  ) Não  (   ) Sim  Local: _____________________________________

Hernias: ( x  ) Não  (   ) Sim Local : _______________________________________

Úlceras: (  x ) Não   (    )Sim  Local: _______________________________________

Aumento de circulação venosa: (   ) Não (   ) Sim

Erupções cutâneas: ( x  ) Não (  ) Sim

Varicosidades: (   ) Não ( x ) Sim Local: ___________________________________

Coloração dos leitos ungueais: _________________________________________

Estado dos linfonodos inguinais: ________________________________________

Dor a palpação dos linfonodos :(   ) Não   (   ) Sim

Pulso femoral: (   ) Normal  (   ) Reduzido   (   ) Ausente

Pulso poplíteo: (    ) Normal   (   ) Alargado/Exagerado    (   ) Diminuído

Pulso arterial pedioso: (   ) Presente   (   ) Ausente

Pulso tibial posterior: (   ) Presente   (   ) Ausente

Medida da parte anterior do pé: _______

Medida da menor circunferência acima do tornozelo:___________

Medida da maior circunferência da panturrilha: _______________

Medida da região média da coxa: ________________

Diferença nas medidas entre os dois lados: __________

Observações: 

Não apresenta vermelhidão, prurido cutâneo, feridas, febre, desaparecimento de pêlos nas pernas, sudorese excessiva ou intolerância ao calor, nem pele seca ou descamada. Nunca sofreu ruptura de vasos sanguíneos, nem se submeteu a cirurgias, relatou apenas ter imobilizado uma perna na infância.

Diagnóstico Prévio:

Não há

Diagnóstico atual:

Insuficiência Venosa Crônica