O roteiro para o exame físico referente aos
sintomas de peso nas pernas e inchaço da perna e tornozelo foi retirado de
Bickley (2015).
Fonte: BICKLEY LS. Bates, propedêutica médica / Lynn
S. Bickley; Peter G. Szilagyi; tradução Maria de Fátima Azevedo. - 11. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015, 1264 p.
O paciente deve
ficar deitado e coberto por lençol de modo que a genitália externa esteja
coberta e os membros inferiores fiquem totalmente expostos. É impossível
realizar um bom exame por sobre calças e meias!
Inspeção: Examine os
membros inferiores, desde as regiões inguinais e as nádegas até os pés.
Observando: tamanho, simetria e edema, padrão e eventuais aumentos da
circulação venosa, existência de pigmentação, erupções, cicatrizes ou úlceras,
coloração e textura da pele, coloração dos leitos ungueais e distribuição dos
pelos nas pernas, nos pés e nos dedos dos pés.
Palpe os linfonodos
inguinais superficiais, incluindo os grupos horizontal e vertical. Observe
tamanho, consistência e individualidade, registrando se há dor à palpação.
Linfonodos inguinais bem definidos, com até 1 ou 2 cm de diâmetro, são frequentemente
palpáveis em pessoas normais à o aumento dos
linfonodos indica Linfadenopatia.
Artérias
periféricas: Palpe os pulsos arteriais para avaliar a circulação colateral.
Pulso femoral: Comprima profundamente a região abaixo do ligamento inguinal, aproximadamente
no ponto médio entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. Assim
como na palpação profunda abdominal, o uso das duas mãos, uma por cima da
outra, facilita o exame, principalmente em pacientes obesos à o pulso reduzido ou ausente torna 10 vezes mais
provável a oclusão proximal parcial ou completa.
Pulso poplíteo: O joelho do paciente deve ficar discretamente
fletido com a perna relaxada. Posicione as polpas digitais de suas mãos na
linha média por trás do joelho e faça uma compressão profunda na fossa poplítea.
O pulso poplíteo costuma ser mais difícil de detectar que os demais pulsos,
porque é mais profundo e produz uma sensação mais difusa à palpação. Se não
identificar o pulso poplíteo dessa maneira, tente palpá-lo com o paciente em
decúbito ventral. Flexione o joelho do paciente em aproximadamente 90°, deixe a
perna relaxar contra o seu ombro ou braço e comprima profundamente a fossa
poplítea com os dois polegares à o pulso poplíteo
alargado e exagerado sugere aneurisma da artéria poplítea. Aneurismas poplíteos
e femorais não são comuns. De modo geral, são causados por aterosclerose. A
aterosclerose (arteriosclerose obliterante) obstrui mais frequentemente a
circulação arterial da coxa. Neste caso, o pulso femoral continua normal e o
poplíteo diminui ou desaparece
Pulso pedioso: Palpe o dorso do pé (não o
tornozelo) na região imediatamente lateral ao tendão do músculo extensor do
hálux. Se você não conseguir palpar o pulso, explore o dorso do pé mais
lateralmente à A artéria pediosa pode estar congenitamente
ausente ou ramificar-se em uma região mais acima do tornozelo. Pesquise o pulso
mais lateralmente. A ausência dos pulsos arteriais do pé, quando os pulsos
femorais e poplíteos são normais, torna 14 vezes mais provável o diagnóstico de doença aterosclerótica na
artéria poplítea inferior ou em seus ramos – como ocorre no diabetes melito.
Pulso tibial posterior: Encurve os dedos por trás e
ligeiramente abaixo do maléolo medial do tornozelo. (Pode ser difícil palpar
este pulso quando a pessoa é obesa ou apresenta edema maleolar) à A oclusão arterial súbita, como na embolia ou na
trombose, gera dor e dormência ou formigamento. A extremidade distal à oclusão
torna-se fria, pálida e sem pulso arterial. É necessário tratamento de
emergência.
Verifique a temperatura dos pés e das pernas com o dorso
de seus dedos. Compare um lado com o outro. A redução da temperatura bilateral
costuma ser consequente a ambientes frios ou à ansiedade à A redução da temperatura, principalmente quando
unilateral ou associada a outros sinais, sugere circulação arterial inadequada.
Veias periféricas. Verifique se há edema. Compare
os pés e as pernas do paciente, observando as dimensões relativas e a
proeminência de veias, tendões e ossos à O edema ocasiona
aumento volumétrico, que pode ocultar
as veias, os tendões e as proeminências ósseas.
Verifique se há
edema depressível. Comprima delicadamente, porém firmemente, com o polegar, durante
pelo menos 2s, (1) o dorso de cada pé do paciente, (2) a região por trás dos
maléolos mediais e (3) a região tibial anterior. Observe se houve formação de
cacifo – depressão gerada pela compressão do seu polegar. Normalmente, isso não
ocorre. A intensidade do edema é classificada segundo uma escala de quatro
pontos, que varia de discreta a muito acentuada.
Se for
detectado edema unilateral, a medida dos membros inferiores identifica o edema
e permite acompanhar sua evolução. Com uma fita métrica, meça (1) a parte
anterior do pé, (2) a menor circunferência possível acima do tornozelo, (3) a
maior circunferência na panturrilha e (4) a região média da coxa, medida acima
da patela com o joelho esticado. Compare os dois lados. Uma diferença superior
a 1 cm acima do tornozelo ou 2 cm na panturrilha é incomum em pessoas normais e
sugere a existência do edema à A assimetria das
panturrilhas aumenta a probabilidade de TVP. Deve-se considerar, também, a
possibilidade de traumatismo ou laceração muscular, cisto de Baker (parte
posterior do joelho) e atrofia muscular.
Se houver edema, pesquise possíveis causas
relacionadas com o sistema vascular periférico. Estas incluem trombose venosa
profunda recente, insuficiência venosa crônica por trombose venosa profunda
prévia ou incompetência das válvulas venosas e linfedema. Observe a extensão do
edema à Na trombose venosa profunda a extensão do edema
sugere a localização da oclusão: a veia poplítea, quando a perna ou o tornozelo
se encontram edemaciados; as veias iliofemorais, quando todo o membro inferior
está edemaciado. Distensão venosa sugere edema de causa venosa. Edema bilateral
ocorre na insuficiência cardíaca, na cirrose e na síndrome nefrótica.
Tente identificar
uma eventual dor à palpação que acompanha a trombose venosa profunda (TVP).
Palpe a região inguinal na porção imediatamente medial ao pulso femoral e
verifique se há dor à palpação da veia femoral. Em seguida, com o membro
inferior do paciente fletido na altura do joelho e relaxado, palpe a
panturrilha. Com as pontas dos dedos, comprima cuidadosamente os músculos da
panturrilha contra a tíbia e verifique se isso provoca dor ou se há cordões.
Entretanto, a trombose venosa profunda pode não se associar a sinais
demonstráveis, e este diagnóstico, muitas vezes, depende de um elevado grau de suspeita
clínica e de outros tipos de exame.
Observe a coloração da pele. Existe alguma região
de vermelhidão? Em caso positivo, verifique a temperatura do local e, com
cuidado, verifique se existe, à palpação, o cordão de consistência firme de uma
veia trombosada. A panturrilha é a região mais frequentemente envolvida à Edema, vermelhidão e aumento da temperatura
localizados e cordão subcutâneo sugerem tromboflebite superficial.
Existem regiões acastanhadas nas proximidades do tornozelo?
à A coloração acastanhada ou úlceras situadas logo
acima do maléolo sugerem insuficiência
venosa crônica.
Observe se existem
úlceras cutâneas. Qual é a sua localização? à O espessamento
cutâneo é observado no linfedema e na insuficiência venosa avançada.
Solicite ao paciente
que fique de pé e inspecione o sistema das veias safenas, à procura de
varicosidades. Na posição ortostática, as varizes são preenchidas por sangue, o
que facilita sua visualização. Você pode facilmente não percebê-las quando o
paciente estiver em decúbito dorsal. As pernas devem ser palpadas a procura de
varicosidades e de eventuais sinais de tromboflebite.
Eleve as duas pernas em cerca de 60°, até ocorrer
palidez máxima dos pés, em geral isso ocorre em 1 min. O próximo passo é
solicitar ao paciente que fique sentado e reto, com as duas pernas pendentes.
Compare os dois pés, observando o tempo necessário para: retorno da coloração
rósea à pele, em geral em cerca de 10s ou menos, e enchimento das veias dos
pés e dos tornozelos, normalmente em torno de 15s à se o pé continua pálido e as veias estão só
começando a ser preenchidas – sinais de insuficiência arterial.
